Page 91 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

Pr énom & Pr énom du pèr e : ………...……………………………

Nom : ……………………………………………………………………………………..………

Age : …………..…………………………………………………………….……………

Adr esse : ……………………..………………………………………………………………………

CSB l e pl us pr oche :………… ……………………………………….………………………

N du Dossi er Médi cal :………… ……………………………….…….……………………
==*=
= Hôpi t al ou DAT :………………………………….Ser vi ce :……………………………..…..

Car t e d’i dent i t é Nat i onal e N :………. ……....…………………….....…..

Dat e du début de t r ai t ement : ……….…………….…………………………….

N° D’or dr e de Regi st r e Régi onal :…………… ………….………………