Page 96 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018
P. 96
DECISION DU MEDECIN
Hospitalisation à ……………………………................………
Entrée le :………………………………….................………… DATE ………………………………………………………….
Poursuite du traitement Ambulatoire
NOM ET SIGNATURE
TRAITEMENT PRESCRIT
MEDICAMENTS Posologie
Durée
DATE OBSERVATIONS
……………………… ……………………
………………
……………………… …………………… ...……….................. ……………………………………………….
……………… …………………….. ……………………………………………….
……………………… ……………………
……………… ……………………. ……………………………………………….
……………………… ……………………
……………… …………………….. ……………………………………………….
……………………… ……………………
……………… …………………….. ……………………………………………….
……………………… ……………………
……………… ……………………. ……………………………………………….
…………………… ……………………
……………… …………………….. ……………………………………………….
…………………….. ……………………………………………….
……………………. ………………………………………………..
P r o c h a i n C o n t r ô l e ………………………….…….
…………………………………………………………………………………...
