Page 87 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

REPUBLIQUE TUNISIENNE
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE
_*_*_
LUTTE ANTITUBERCULEUSE

ENTRE LE SERVICE HOSPITALIER OU DAT DE ………………
ET LE C.S.S.B DE ……………………………………………..
NOM, PRENOM ET PRENOM DU PERE……………………………. N du
Dossier………………………
AGE………………. ADRESSE ……………………………………………………………………..
TUBERCULOSE PULMONAIRE
LOCALISATION TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE

ENTREE SORTIE OU
PLEURESIE …………………..……..
GANGLIONNAIRE……………………
PRIMO-INFECTION…………………
AUTRES (PRECISER)…………………
……………………………………….

CONTROLE

RESULTAT DES BILANS EFFECTUES
ENTREE SORTIE
POIDS
FROTTIS
CULTURE
ANTIBIOGRAMME ……………………………………………………………………..
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE ……………………………………………….

TRAITEMENT RECU TRAITEMENT PRESCRIT

Combiné HRZE……………………………………......……
Schéma Thérapeutique : ………...…… Combiné HR ……………………………………….......…..
……………………………………….…… INH (ISONIAZIDE) 100mg :
Date de début de traitement : .…….. ……………………….......……
……………………………………….…... PIAZOLINE :……………………………………….......……
ETHAMBUTOL :
…………..……………………....………..
Rifadine 300 mg .………………………………….........….
HRZ pédiatrique………………………………….........….
HR pédiatrique………………………………….........….
Type de malade Autre: .............................................................................
N Nouveau
R Rechuté Coinfection TB/VIH
T Transféré Test VIH : Date …………. Résultat………………
I Traitement après Interruption Début de TAR………………………………….……..
E Echec
Autres
Catégorie

I (pulmonaire BK+ pulmonaire BK- . extra pulmonaire coinfectionHIV )
II (Retraitement)

Durée de traitement prescrit :…………………………………………………..Mois-Jours (1)
Rendez vous ………………………… ……………… Le ……………………….