Page 85 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018
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REPUBLIQUE TUNISIENNE
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MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE
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LUTTE ANTITUBERCULEUSE
Demande d’examen d’échantillon biologique pour le diagnostic de la Tuberculose
Structure de santé…………………………………………………………Date d’examen……………………………………………
Nom du patient…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Age (années)…………………….. Date de naissance…………………………….Sexe Masculin Féminin
Adresse du patient…………………………………………………………………………..Téléphone…………………………………
Raison de l’examen
Diagnostic présomption de tuberculose/ RR/tuberculose MR : oui non
Ou
Suivi si suivi, mois de traitement…………………………………………………….
Infection VIH oui non donnée inconnue
Antécédents de traitement antituberculeux oui non donnée inconnue
Type d’échantillon expectoration autre (préciser)………………………………………………..
Test(s) demandé(s) microscopie Xpert MTB/RIF
Culture sensibilité aux médicaments hybridation inverse sur bandelette (LPA)
Demandé par (nom et signature)………………………………………………………………………………………………………..
Résultats de la microscopie
Date de Type Numéro du Aspect Résultat
collecte d’échantillon laboratoire visuel Négatif 1-9/100 + 10-99 ++ 1-10 +++ >10
champs BAAR/100 BAAR/ BAAR/
champs champs champs
Examen réalisé par (nom et signature)…………………………………………………………………………………………………
