Page 90 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018
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Pr énom & Pr énom du pèr e : ………...……………………………
Nom : ……………………………………………………………………………………..………
Age : …………..…………………………………………………………….……………
Adr esse : ……………………..………………………………………………………………………
CSB l e pl us pr oche :………… ……………………………………….………………………
N du Dossi er Médi cal :………… ……………………………….…….……………………
==*=
= Hôpi t al ou DAT :………………………………….Ser vi ce :……………………………..…..
Car t e d’i dent i t é Nat i onal e N :………. ……....…………………….....…..
Dat e du début de t r ai t ement : ……….…………….…………………………….
N° D’or dr e de Regi st r e Régi onal :…………… ………….………………
